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Hintergrundwissen zum Thema Verbrennungen

Jeder, der sich schon einmal die Finger verbrannt hat, weiß, wie schmerzhaft dies sein kann. Eine großflächige Verbrennung zählt zu den folgenreichsten Verletzungen, die uns zustoßen können. Sachgerechte Erste Hilfe, schneller Transport in eine Spezialklinik, ausgerüstet mit allen Möglichkeiten der modernen Intensivbehandlung, können über Leben und Tod entscheiden.

Bei mehr Gefahrenbewußtsein ließe sich so mancher Brandunfall vermeiden.

Betriebliche Schutzmaßnahmen haben sich in den letzten Jahrzehnten deutlich positiv bemerkbar gemacht. Nur noch ein Drittel unserer Verletzten wird vom Arbeitsplatz aus eingeliefert. Durch unser hervorragendes Rettungswesen und ein dicht geknüpftes Netz von Spezialeinrichtungen kann heute jeder Bürger mit einer schweren Brandverletzung damit rechnen, nach modernsten Gesichtspunkten auf internationalem Niveau behandelt zu werden. Eine interdisziplinäre Behandlungsgruppe unter Leitung der plastischen Chirurgie bietet die Gewähr für eine optimale Primärbehandlung und Wiederherstellung. Spezialisten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz arbeiten im Rahmen der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungen zusammen und tauschen ihre Erfahrungen aus. Eine Reihe von Forschungsprojekten zielt darauf ab, noch bestehende Probleme zu lösen und die Behandlungsergebnisse weiter zu verbessern.

Wie sich die Verbrennungsmedizin entwickelte…

»Man pflegt anzunehmen, dass, wenn zwei Drittheile der Körperoberfläche auch nur im ersten Grade verbrannt sind, der Tod ziemlich schnell eintritt …« schrieb Theodor Billroth 1876. Bei Erich Lexer ist im Lehrbuch der Chirurgie aus dem Jahre 1952 zu lesen, dass jede Verbrennung von 50% der Körperoberfläche fast immer zum Tode führt, und eine Veröffentlichung von 1964 berichtet, dass Verbrennungen von über 70% der Körperoberfläche nur selten überlebt werden. Das Überleben ausgedehnter schwerer Verbrennungen ist ein Geschenk der jüngsten Vergangenheit. In der Therapie der Verbrennungskrankheit werden heute durch die bessere Beherrschung des Schockgeschehens, die verbesserte Intensivbehandlung besonders in den ersten drei Tagen, die apparative Medizin und nicht zuletzt durch die frühzeitige Nekrektomie extreme Weichen gestellt.

Verbrennungen gibt es wahrscheinlich schon seit Menschengedenken. Für die lokale Behandlung von Verbrennungen haben alle Völker und Kulturen jahrhundertelang die verschiedensten Mittel verwendet. Im ägyptischen Papyrus Ebers (1550 v. Chr.) findet man ein Rezept aus schwarzem Schlamm und gekochtem Kuhdung, mit dem man Verbrennungen am ersten Tag behandeln soll, in den folgenden Tagen dann mit verschiedenen Salben, die meist Tierdung und tierische Fette enthielten. Schon in der arabischen Medizin wurden die Vorzüge von Kälteanwendungen nach Verbrennungen gerühmt. Diese auch heute noch praktizierte Maßnahme erlebte an der Schwelle zur Neuzeit durch den Engländer James Earle (1755–1817) besondere Bedeutung. 1799 erschien Earles Veröffentlichung, in der er zahlreiche Fälle einer erfolgreichen Behandlung von Verbrennungen mit Eis als Antidot beschrieb. Andere Ärzte vergangener Jahrhunderte – so auch der große Chirurg Ambroise Pare (1510–1590) – vertraten dagegen die Auffassung, Brandwunden müßten durch Hitze ausgebrannt werden. 1607 erschien in Basel das erste Buch, in dem ausschließlich Verbrennungen behandelt wurden unter dem Titel »De Combustionibus«.

Der Autor Fabricius Hildanus (1560–1634) fügte zwar nichts zu der bestehenden Therapie hinzu, doch beschrieb Hildanus als erster drei verschiedene Grade von Verbrennungen. In diesem Buch befinden sich zwei interessante Abbildungen über die Behandlung einer Narbenkontraktur bei einem Kind zusammen mit einer ausführlichen Beschreibung. Ein halbes Jahr nach der Verletzung inzidierte Hildanus diese Narben und beseitigte die Deformation mit Hilfe von Fingerhüten aus Leder. »Und mit göttlicher Hilfe wurde die Hand wieder völlig hergestellt…« Das »Burn House« der Royal Infirmary am Surgeons Square in Edinburg war as erste Spital für Brandverletzte.

1850 wurde es auf Betreiben des berühmten Chirurgen James Syme (1799–1870) dazu bestimmt. Über die Motive, die Syme zu diesem Entschluß veranlaßten, kann man nur spekulieren.War es die Geruchsbelästigung durch die verbrannten Patienten oder entschloß er sich zu diesem Schritt, weil auch ein SpitaI, wie alle Krankenhäuser jener Zeit, mit Septikämie und Erysipel geplagt war? Den Zusammenhang zwischen der Natur und der Behandlung von Infektionen sollte jedoch erst Symes berühmter Schwiegersohn, Joseph Lister (1827–1912), aufklären. Bis an die Schwelle unseres Jahrhunderts wurden in der Verbrennungsbehandlung kaum Fortschritte erzielt. Einzig erwähnenswert ist die von W.T. Copeland aus Alabama 1887 erstmals propagierte offene Behandlungsmethode und das »Dauerbad« des Wiener Dermatologen Ferdinand von Hebra (1816–1880). Im 19. Jahrhundert findet man weder in Lehrbüchern noch in Zeitschriften irgend etwas über die Verbrennungsphysiologie oder die systemische Allgemeinbehandlung. Über die Ursachen des raschen Todes nach Verbrennungen tappte man völlig im Dunkeln. Die verschiedensten Hypothesen wurden diskutiert. So vermutete man, daß eine gleichzeitige Reizung fast aller Nervenendigungen durch die Verbrennung zu einer Überreizung des zentralen Nervensystems und schließlich zur Paralyse führe.Auch eine tödliche Blutvergiftung des Organismus infolge der aufgehobenen Hauttranspiration oder intensive phlogistische oder septische Intoxikationen wurden als Todesursache diskutiert.

Interessanterweise hatte bereits der Franzose Giullaume G. Dupuytren (1777–1835) bei der Sektion von Brandopfern eine Blutfülle in den Organen beobachtet, was ihn allerdings zu der irrigentherapeutischen Konsequenz verleitete, bei Verbrennungen Aderlässe und Diuretika zu verordnen. Erst 1862 kam von H. Baraduc aus Paris die Anregung, Brandopfern reichlich Getränke zu geben, denn er hatte eine erhöhte Blutviskosität nach Verbrennungen  beobachtet. Die Pioniere der systemischen Behandlung des Verbrennungsschocks waren Reiss (1880) und der italienische Dermatologe Tommasoli (1892), die ihren Patienten Salzinfusionen verabreichten.

Die 1905 erschienene, hervorragende Arbeit »The Treatment of Burns and Skin Grafting« von Haldor Sneve aus St. Paul gilt mit Recht als die erste moderne Abhandlung über die Behandlung der Verbrennungskrankheit. Sie enthält bereits die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen, wie Schockbehandlung, Schmerzbekämpfung, Sauberhalten von Verbrennungswunden und frühzeitige Durchführung von Hauttransplantationen. Erst in den dreißiger Jahren unseres Jahrhunderts rückte die Schockbehandlung in den Mittelpunkt der Therapie.

1925 berichtete E. C. Davidson über die erfolgreiche Anwendung von Gerbsäure nach Verbrennungen. Die Tannin-Gerbung beherrschte das Feld bis zum Ende des Zweiten Weltkrieges, bis man ihr – fälschlicherweise – Leberzellnekrosen zur Last legte. Neuerliche Beachtung erhielt die offene Behandlung erstmals 1947 durch die Veröffentlichung von Alistar B.Wallace aus Edinburgh, der auch die heute noch herangezogene Neunerregel zur Bestimmung des Verbrennungsausmaßes entwickelt hatte (s. auch Seite 10). Ein internationaler Meinungsaustausch von Spezialisten auf dem Verbrennungsgebiet setzte ab 1950 ein. Diese Zusammenkünfte führten zu einer allmählichen Standardisierung der Behandlung. 1952 entwickelte Evans dann eine Formel für den Flüssigkeitsersatz, die sich an der verbrannten Körperoberfläche und dem Körpergewicht orientierte. Im Zuge dieser Fortschritte wurden nach und nach weltweit Verbrennungszentren eingerichtet und spezielle Verfahren für die Rettung von Brandopfern erarbeitet. In den achtziger Jahren war dann die wohl aufregendste Perspektive für Brandopfer bis zur Klinikreife entwickelt: Der Hautersatz mit in vitro gezüchteter Eigenhaut. Neu war der Gedanke einer In-vitro-Simulation der Wundheilung jedoch keineswegs. Bereits 1914 war es K. Kreibisch gelungen, einen Vollhautlappen auf Festagar zu kultivieren. Doch sollten noch 34 Jahre verstreichen, bis die erste Replantation von kultivierter Haut, wenngleich auch nur beim Tier, glückte. 1950 konnte man dann tierexperimentell die ersten reinen Epidermistransplantate herstellen. Mitte der sechziger Jahre stellte sich jedoch heraus, daß  Epidermiszellen iin vitro nur eine begrenzte Teilungsfähigkeit haben. Ein Stillstand schien eingetreten zu sein.

So entwickelte sich die Verbrennungsmedizin…

Die Verbrennungsmedizin änderte sich 1975 mit einem Schlag durch die aufsehenerregende Arbeit von Rheinwald und Green, die erstmals über mehrere Passagen von Hautkulturen berichteten. Für diesen enormen Fortschritt dürfte der inzwischen entdeckte epitheliale Wachstumsfaktor (EGF), den Rheinwald und Green in ihrem Medium einsetzten, keine geringe Rolle gespielt haben. Mit dieser Methode gelang es bereits vereinzelt, 70 ja sogar über 80% verbrannter Haut von Patienten zu ersetzen. Diese vielversprechenden Resultate dürfen jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, daß derartige Replantationen auch heute noch mit einer großen Problematik behaftet sind. Nach wie vor gibt es keinen idealen temporären Hautersatz, der erst die Voraussetzungen für eine ungehinderte Einheilung von Epidermis-Transplantaten nach Brandverletzungen schafft.

Noch fehlen diesen Transplantaten wichtige Hautanhangsgebilde wie Schweißdrüsen und Haarfollikel. Die Zukunft wird zeigen, auf welche Weise die Forschung diese Herausforderung bewältigen wird.

Der Übergang nach der Erstversorgung eines brandverletzten Patienten zur plastischen Wiederherstellung ist fließend und beginnt schon in den ersten Tagen nach dem Unfall. Die Betreuung eines Schwerbrandverletzten rund um die Uhr erfordert ein hohes Maß an körperlichem, geistigem und seelischem Einsatz seitens der betreuenden Ärzte, Pflegekräfte, Physio- und Ergotherapeuten und Psychologen. Der personelle, räumliche, apparative, organisatorische und finanzielle Aufwand übersteigt den einer normalen Intensivstation um das Vier- bis Fünffache. Wochen bis Monate vergehen, bis ein Brandverletzter nach Hause entlassen werden kann oder an den Arbeitsplatz zurückkehrt. Narbenkontrakturen zwingen gelegentlich auch Jahre danach noch zu wiederherstellenden Operationen.Trotz optimaler Behandlung verbleiben Dauerschäden und sichtbare Spuren bis hin zur Entstellung.

Die Verbrennungswunde

Die Haut ist die Grenze des Körpers zur Umwelt. Sie setzt sich aus der Oberhaut (Epidermis), der Lederhaut (Corium) und der Unterhaut (Subkutis)  zusammen. Wird die Haut über einen kritischen Wert hinaus erhitzt, kommt es zur Verbrennung dieses Gewebes. Der Grad der Verbrennung richtet sich im wesentlichen nach der Höhe der Temperatur, der Dauer der Einwirkung und der Leitfähigkeit des Gewebes.

Die Pathophysiologie der Verbrennungserkrankung ist charakterisiert durch:

  • ein generalisiertes Ödem durch vermehrte Durchlässigkeit der Blutgefäße
  • während der ersten 24 – 36 Stunden
  • degenerative Vorgänge im Bereich der Verbrennungswunde
  • die Wundinfektion bei verminderter Abwehr
  • die Steigerung des Energiestoffwechsels bei erhöhtem Energiebedarf
  • Komplikationen im Bereich lebenswichtiger Organe wie z.B. der Lungen oder der Nieren.

Charakteristisch für Verbrennungswunden sind drei wesentliche Merkmale

  1. Schädigung der Blutkapillaren; dies führt zu einem exzessiven Plasmaverlust, der wiederum einen Verbrennungsschock auslösen kann.
  2. Totes Gewebe, das den idealen Nährboden für Bakterien bildet.
  3. Ausdehnung der Wunde über ein großes Körperareal, das eine ungeschützte, großflächige Öffnung für eine invasive Infektion bietet.

Histomorphologisch lassen sich bei Verbrennungen drei Zonen unterscheiden. Im Zentrum des Geschehens steht die Nekrosezone. Daran angrenzend  folgt die Zone der Stase, die in eine Zone der Hyperämie übergeht.

In der Stasezone herrscht eine verbrennungsbedingte Kapillarschädigung, die zu einer vermehrten Gefäßdurchlässigkeit führt. Bestandteile des Blutes, die normalerweise die Gefäßwand nicht durchdringen, können jetzt in das umliegende Gewebe austreten. Die Folge ist das sogenannte Verbrennungsödem. Dieser Prozeß führt bei schweren Verbrennungen zum hypovolämischen Schock.

Die entzündliche Reaktion der Verbrennungswunde ist charakterisiert durch

  • lokale Überwärmung
  • Rötung
  • Schwellung
  • Schmerzzustand
  • Funktionsverlust

Bei diesem Vorgang wirken vielfältige Entzündungsmediatoren zusammen. Allerdings ist bis heute noch ungeklärt, wie dieser Entzündungsprozeß in Gang gesetzt wird und wie diese verschiedenen Mediatoren letztendlich zusammenwirken. Bei umfangreichen thermalen Schädigungen kommt es über das  lokale Ödem hinaus zu einem generalisierten Ödem, von dem auch der Magen-Darm-Trakt betroffen ist.

In der Bundesrepublik Deutschland wurde bisher von schätzungsweise 16.000 schweren Brandverletzungen pro Jahr ausgegangen, von denen ca. 1800 einer Intensivbehandlung zugeführt werden mussten. Die epidemiologischen Daten werden bis heute noch nicht zentral erfasst. Die deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungen hat sich dieses Problems angenommen und erfasst jährlich die Daten der meisten Verbrennungszentren in Deutschland, zunehmend auch von Zentren in Österreich und der Schweiz.

Nach Daten des National Burn Information Exchange aus den USA zeigt die  Gesamt-Überlebensrate eine ansteigende Tendenz, und die Hospitalisierungszeit konnte deutlich gesenkt werden. Untersuchungen an etwa 38.000  Patienten führten zu dem Ergebnis, dass der möglichst rasche Wundverschluss durch operative Maßnahmen u. a. Faktoren dafür sind, dass die Gesamt-Überlebensrate so deutlich angehoben werden konnte. In unserem Zentrum für Brandverletzte wurden in den letzten zehn Jahren durchschnittlich 120 intensivbehandlungspflichtige Patienten versorgt. Etwa 30% dieser Patienten erleiden Arbeits- und Wegeunfälle, die übrigen Unfälle ereignen sich hauptsächlich im häuslichen Bereich. 8% der Patienten verübten einen gesicherten Suizid. Die durchschnittliche Verweildauer auf der Intensivstation liegt in diesem Gesamtkollektiv bei 16 – 17 Tagen. Der Großraum München macht etwa 50% des Einzugsgebietes aus, nahezu 30% der Patienten kommen aus dem Großraum Bayern und die restlichen Patienten aus den übrigen Bundesländern sowie aus dem Ausland.

Maßnahmen und Therapien bei Verbrennungen

Hier erfahren Sie genaueres über die verschiedenen Maßnahmen und Therapien:

Die Wundheilung

Die Wundheilung nach Verbrennungen vollzieht sich – wenn auch stark verzögert – nach dem üblichem Schema, d. h. durch Einsprossen von Kapillaren in die Stasezone, nachfolgender Abstoßung von Nekrosen und Epithelisierung ausgehend vom Rand der Verbrennungswunde bzw. – bei zweitgradigen  Verbrennungen – ausgehend von den Resten der Hautanhangsgebilde, speziell der Ausführungsgänge, in denen sich noch Reste von Oberhautzellen finden.

Entscheidend für die Therapie ist die richtige Einschätzung der Verbrennungstiefe.

Oberflächlich zweitgradige Verbrennungen (2a) heilen normalerweise  innerhalb von 14 Tagen spontan ab. Abgesehen von Pigmentverschiebungen bildet sich wieder eine normale, belastbare Haut.

Nach einer tieferreichenden Schädigung (2b) kann die Spontanheilung nur verzögert voranschreiten, und die Hautverhältnisse werden nie wieder normal  (Defektheilung). Die Folgen sind eine verminderte Belastbarkeit der Hautoberfläche sowie teilweise groteske Narben. Daher sind tief zweitgradige Verbrennungen (2b) eine Indikation zur frühzeitigen operativen Versorgung, denn nur durch chirurgische Maßnahmen lassen sich diese Folgeschäden weitgehend vermeiden.

Bei drittgradigen Verbrennungen ist die Haut samt Hautanhangsgebilden abgestorben. Eine Spontanheilung ist – außer bei kleinen Wunden – durch Wunkontraktion und Epithelisierung vom Rand nicht mehr möglich. Eine operative Behandlung ist zwingend.

Die Wundinfektion

Bei weit mehr als der Hälfte aller Todesfälle infolge von Verbrennungen sind Infektionen die Ursache. Nach Ablauf einer Woche kann man davon ausgehen, daß jede Brandwunde infiziert ist. Mikroorganismen finden auf der Brandwunde ideale Nährstoffe vor. Die natürliche Barriere ist zerstört, die allgemeine Abwehrlage deutlich herabgesetzt und die Durchblutung minimiert. Diese Mangeldurchblutung verhindert auch, daß im Blut vorhandene Abwehrmechanismen herantransportiert werden können. Generell sind die unspezifischen und spezifischen Abwehrmechanismen stark beeinträchtigt.

Durch das Verbrennungstrauma wird auch der Grundumsatz des Patienten tiefgreifend verändert. Infolge des Flüssigkeits- und Nährstoffverlustes sowie durch die reparativen Vorgänge ist der Grundumsatz extrem erhöht, was innerhalb kurzer Zeit zur Erschöpfung der eigenen Körperreserven führt. Die Erhöhung der Stoffwechselrate ist nach einer schweren Verbrennung höher anzusetzen als nach jeder anderen Verletzung. Natürlich können die pathophysiologischen Vorgänge hier nur kurz angesprochen werden. Doch aus dem oben Gesagten ergeben sich wesentliche Ansatzpunkte für die Therapie.
Wichtigste therapeutische Maßnahmen sind:

  • Vermeidung des »Verbrennungsschocks« durch geeignete Flüssigkeitssubstitution,
  • möglichst frühzeitige Nekrektomie und Transplantation mit Eigenhaut,
  • Optimierung der Ernährung des Patienten, insbesondere durch frühzeitige enterale Ernährung,
  • Prävention septischer Komplikationen,
  • Schaffung optimaler äußerer Behandlungsbedingungen für den Patienten.

Die Verbrennungsart

Die hier vorgenommene Unterscheidung von Verbrennungen in thermische und nichtthermische dient der Vereinfachung. Bei thermischen Einwirkungen (z. B. Flamme) kann es zur direkten Verbrennung der Haut kommen oder auch zu sekundären Verbrennungen durch brennende Kleidung. Heißes Wasser oder heißer Dampf führen zu Verbrühungen, flüssiges Metall oder heiße Festkörper zu Kontaktverbrennungen. Nichtthermische Verbrennungen können durch chemische, durch elektrische oder durch strahlungsbedingte Einwirkungen entstehen.

Verbrennungen thermischer Genese

  • Direkte Verbrennung z. B. offenes Feuer (Explosion)
  • Indirekte Verbrennung z. B. durch brennende Kleidung
  • Verbrühung heißes Wasser, Wasserdampf
  • Kontaktverbrennung z. B. flüssiges Metall, heiße Festkörper

Verbrennungen nichtthermischer Genese

  • Chemisch Säuren, Laugen, chemische Kampfstoffe, Lösungsmittel etc.
  • Elektrisch Haushalts-, Schwach-, Starkstrom, strahlungsbedingt
  • Toxisch z. B. Lyell-Syndrom, z. B. Streptokokkentoxin

Verbrennungstiefe

Traditionellerweise wird die Tiefe einer Verbrennung in drei Schweregrade eingeteilt. Innerhalb dieser Klassifizierung wird bei Verbrennungen zweiten Grades zusätzlich zwischen oberflächlich zweitgradigen und tief zweitgradigen Verbrennungen unterschieden. Die klinischen Merkmale der Verbrennungstiefe können durch Inspektion und durch Bestimmung der Schmerzempfindung klassifiziert werden. Zur Sicherung der Diagnose kann man Probenentnahmen aus verbrannten Hautarealen histologisch untersuchen.

Bei epidermalen, oberflächlichen Verbrennungen bildet sich infolge des Traumas lediglich ein Erythem. Eine zusätzliche Blasenbildung (= Flüssigkeitsansammlung zwischen Epidermis und Corium) weist auf eine oberflächlich zweitgradige Verbrennung hin. Läßt sich die hyperämische Rötung des Blasengrundes wegdrücken, spricht dies für eine Durchgängigkeit der Kapillaren des Corium. Die zunächst noch weitgehend normale Hautelastizität verändert sich erst nach Stunden, da sich ein Ödem ausbildet. Es besteht eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit und starke Blutungsneigung auf Berührung. Die Hautanhangsgebilde sind intakt, die Haare sitzen fest verankert.

Nach einer Verletzung tieferer Corium-Schichten zeigen sich teilweise prall gefüllte, teils durch Druck zerrissene Bläschen, deren Wundgrund zunehmend  weißlich erscheint. Letzteres ist Folge einer weiteren Schädigung des Kapillarnetzes sowie des denaturierten Eiweißes des Corium. Eine eventuelle Rötung des Blasengrundes läßt sich nur noch schwer wegdrücken. Oberflächlich im Corium sitzende Haare fallen aus, und die Schmerzempfindung nimmt ab.

Eine Verbrennung dritten Grades erfaßt sämtliche Strukturen der Haut. Verbrennungen, welche zusätzlich die Muskulatur, gegebenenfalls auch den Knochen oder andere tiefer gelegene Strukturen schädigen, kann man als viertgradig bezeichnen.

Eine diagnostische Hilfsmaßnahme ist der Nadelstichtest. Mit zunehmender Verbrennungstiefe nimmt die Schmerzempfindung ab.Trotz großer klinischer Erfahrung sind Irrtümer in der Abschätzung der Verbrennungstiefe nicht auszuschließen. Oft wird die Tiefe der Verbrennung am Unfalltag als oberflächlich eingestuft, sie kann sich aber nach drei bis fünf Tagen deutlich tiefer als ursprünglich angenommen herausstellen. Eine Überprüfung der Diagnose in regelmäßigen Abständen ist daher unerläßlich.

Verbrennungsausmass

Zur Beurteilung des Ausmaßes einer Verbrennung werden in der Literatur verschiedene Regeln angegeben. Nach einer einfachen Faustregel entspricht die Handfläche des Patienten ungefähr einem Prozent seiner Körperoberfläche. Exakter ist allerdings die Neunerregel nach Wallace. Noch feinere Einstufungen lassen sich unter anderem durch die Richtlinien der Berufsgenossenschaften (Verbrennungsbogen) vornehmen. Als Anhaltspunkt, ob ein Patient in ein Verbrennungszentrum eingewiesen werden muß, können die Richtlinien des Landesverbandes Bayern der gewerblichen Berufsgenossenschaften herangezogen werden. Demnach ist bei erwachsenen Patienten ein Brandverletztenzentrum bei nachstehenden Voraussetzungen in Anspruch zu nehmen:

  1. Drittgradige Verbrennungen des Gesichtes, der Hände, der Füße oder Verbrennungen anderer, besonders komplizierender Lokalisation einschließlich elektrischer Verbrennungen.
  2. Verbrennungen zweiten Grades über 20 Prozent der Körperoberfläche.
  3. Verbrennungen dritten Grades über 10 Prozent der Körperoberfläche.
  4. Bei Vorliegen eines Inhalationstraumas ist in jedem Fall – d. h. ohne Rücksicht auf Grad und Ausdehnung der äußeren Verbrennung – die sofortige Inanspruchnahme eines Brandverletztenzentrums anzustreben.

Diese Grundsätze gelten auch bei Verbrühungen und Verätzungen.

Massnahmen am Unfallort

Die Behandlung des Verletzten beginnt bereits in den ersten Minuten am Unfallort. Die unmittelbare Kühlung der Wunden lindert nicht nur die Schmerzen, sondern verhindert auch das sogenannte »Nachbrennen «, d. h. das weitere Vordringen der thermischen Schädigung in die Tiefe wird begrenzt. In unseren Breiten kann Leitungswasser ohne Bedenken zur Kühlung verwendet werden. Je rascher diese Maßnahme erfolgt, desto deutlicher ist der therapeutische Effekt; als erwünschter Nebeneffekt tritt eine deutliche Schmerzlinderung ein. Eine Unterkühlung des Patienten muß jedoch dringlichst vermieden werden. Das Motto lautet: Kühlen ja – aber mit Köpfchen.

Zur Ersten Hilfe gehört es, Ruhe zu bewahren und etwaigen Bergungsrisiken besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Dies gilt insbesondere bei Stromunfällen, bei denen vor der Hilfestellung am Patienten zunächst die Stromquelle unterbrochen werden muß.

Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Verbrennungen:

  • Ersticken brennender Kleidung mit Decken, Kleidungsstücken und durch Wälzen des Verletzten am Boden,
  • den Brandverletzten an die frische Luft bringen – evtl. Feuerwehr rufen (Telefon 112),
  • schwelende Kleidung möglichst mit Leitungswasser löschen, um die Brandwunden bis zur Schmerzlinderung zu kühlen,
  • bei ausgedehnten Verbrennungen darauf achten, daß der Verletzte nicht unterkühlt wird, mit heißen Flüssigkeiten getränkte Kleider sofort entfernen,
  • sonstige angebrannte Kleidung vorsichtig entfernen, – angeklebte Kleidungstücke nicht abreißen, sondern belassen,
  • evtl. Notarzt rufen,
  • Transport des Verletzten.

Die Brandwunden sind zunächst steril. Sie sollten nur mit einem keimfreien Verband abgedeckt werden, z. B. mit Brandwunden-Verbandspäckchen oder Brandwundentüchern. Zur Abdeckung verbrannter Körperareale oder des gesamten Körpers können notfalls auch saubere Handtücher oder – bei ausgedehnteren Verbrennungen – Bettücher verwendet werden. Bei Verbrennungen mit Chemikalien sollte sehr reichlich mit Wasser gespült werden. Dies gilt besonders für die Augen, denen besondere Aufmerksamkeit zu schenken ist. Kleidungsstücke, die mit den Chemikalien in Kontakt gekommen sind, müssen entfernt werden. In jedem Falle ist die Anwendung von Salben, Pudern sowie von Hausmitteln wie Mehl oder Öl u. ä. zu vermeiden.

Erstversorgung in der Klinik

Aufgrund der personellen, apparativen und räumlichen Ausstattung in Verbindung mit einer Abteilung für plastische Chirurgie bietet das Zentrum für Brandverletzungen alle Voraussetzungen für eine optimale, verletzungsspezifische Behandlung.Wird ein Patient in unser Zentrum eingewiesen, stehen mindestens

  • ein plastischer Chirurg,
  • ein Anästhesist,
  • eine Pflegekraft aus dem Brandverletztenzentrum
  • sowie eine Pflegekraft aus der Anästhesie

bereit. Die intensivmedizinischen Maßnahmen beginnen in einem speziellen Aufnahmeraum. Entsprechend der jeweiligen Situation werden zentralvenöse Verweilkatheter, eventuell auch ein Pulmonaliskatheter, intraarterielle Verweilkatheter, transurethrale oder suprapubische Katheter gelegt. Die überwiegend nasale Intubation wird in unserem Zentrum nur nach sorgfältigster Überprüfung der Indikation durchgeführt. Nochmals sei darauf hingewiesen, daß bei uns die Indikation zur Intubation sehr zurückhaltend gestellt wird.

Beim geringsten Verdacht auf ein Inhalationstrauma wird zur Diagnosesicherung sowie zur Gewinnung von Trachealsekret für die bakteriologische Testung eine Laryngobronchoskopie durchgeführt; daran schließt sich die weitere Diagnostik an. Zusätzliche Verletzungen des Schädels, des Gesichtes, der Brust, der  Bauchöhle oder der Extremitäten sowie Frakturen und Luxationen müssen durch die Brandwunde hindurch operativ behandelt werden. Zirkuläre Verbrennungen, die die Atmung oder die Durchblutung behindern, erfordern eine Inzision des Verbrennungsschorfes und mitunter eine Eröffnung der Faszie(n).

In einem speziellen Duschbad wird der Patient gereinigt. Während der Reinigung werden Ausmaß und Lokalisation, wie z. B. die Tiefenausdehnung der Brandwunden, kartographiert, und ein vorläufiger Behandlungsplan wird erstellt.

Nach dem Reinigungsbad und nach Beendigung der notwendigen operativen und diagnostischen Maßnahmen wird der Patient auf ein steriles Bett umgelagert und in das Patientenzimmer verlegt. In diesen isolierten »Intensivboxen« herrscht eine Raumtemperatur von 25 bis 32 Grad Celsius bei einer Luftfeuchtigkeit von etwa 50 bis 60%. Da der Patient unter aseptischen Bedingungen behandelt werden muß, sind bei der Arbeit am Patienten neben der auf der Intensivpflegeeinheit üblichen speziellen Arbeitskleidung mit Kopfbedeckung zusätzlich Mundschutz, sterile Kittel und sterile Handschuhe obligat.

Oberflächentherapie

Bei der Oberflächenbehandlung von Brandwunden gibt es prinzipiell zwei Möglichkeiten:

  1. die offene Behandlung,
  2. die geschlossene Behandlung.

Bei der offenen Behandlung wird angestrebt, die Brandwunde möglichst trocken zu halten und/oder die Oberfläche durch die Gerbungsmethode zusätzlich zu verschorfen. Bei der geschlossenen Behandlung wird die Wunde nach Applikation einer antimikrobiellen Salbe oder Salbengaze mit einem Gazeverband abgedeckt. Eine weitere Möglichkeit der geschlossenen Behandlung ist z. B. das Befeuchten des Verbandes mit 0,5%iger Silbernitratlösung oder anderen desinfizierenden Lösungen.

Entsprechend den jeweiligen Voraussetzungen werden in unserer Abteilung alle diese Möglichkeiten ausgeschöpft. Basistherapie ist jedoch die Applikation von Sulfadiazin-Silber-Creme (Flammazine®). Die Verbände werden einmal täglich gewechselt. Reinigungsduschbäder werden im Abstand von ein bis zwei Tagen durchgeführt, bei Bedarf auch täglich.

Der Flammazine®-Verband bietet einen wirksamen Schutz vor einer Keimbesiedlung. Er kühlt angenehm und garantiert eine weitgehende Schmerzfreiheit. Unserer Meinung nach hat diese Methode den besonderen Vorteil, daß sich kein trockener Wundschorf bildet und die früh einsetzende krankengymnastische Behandlung daher nicht behindert wird.

Der intensivmedizinische Verlauf der ersten drei bis fünf Tage wird von einer massiven Ödembildung und von Störungen des Elektrolythaushaltes geprägt. Die Elektrolyte müssen ersetzt, der Säure-Basen-Haushalt ausgeglichen und die massiven Eiweißverluste substituiert werden. Nach Beherrschung dieser Problematik kompliziert und verzögert sich der Krankheitsverlauf durch eine zunehmende Infektion des Wundgebiets, hierdurch kann der Patient in den Zustand einer protrahierten Sepsis geraten, deren Auswirkung häufig nicht zu beherrschen ist.

Wesentliche Komplikationen sind eine pulmonale Insuffizienz und/oder eine Niereninsuffizienz mit oder ohne Multiorganversagen.

Leider ist eine passagere Niereninsuffizienz bei Schwerstbrandverletzten keine Seltenheit. In diesem Fall muß das Versagen der Nierenfunktion durch die Hämodialyse oder durch die kontinuierliche oder maschinelle Hämofiltration (das bei uns geübte Verfahren) ersetzt werden.

Frühexzesion

In der Regel haben sich die Kreislaufverhältnisse am dritten bis fünften Tag nach der Verletzung stabilisiert. Jetzt beginnen wir mit der operativen Abtragung der Brandschorfe. Bei tief zweitgradigen Verbrennungen ist die tangentiale Abtragung der verbrannten Haut das Mittel der Wahl. Bei drittgradigen Verbrennungen ist die komplette Abtragung bis auf gut durchblutete Gewebsschichten, gegebenenfalls die komplette Abtragung bis auf die Muskelfaszie oder auch tiefer notwendig.

Die sofortige Deckung mit Eigenhauttransplantaten ist anzustreben.Wenn jedoch unklare Wundverhältnisse vorliegen, wird die Wunde zunächst mit Fremdtransplantaten oder mit einem synthetisch hergestellten Hautersatz abgedeckt. Bei Verkeimung werden antiseptische  Gazeverbände aufgelegt.Auf diese Weise werden jeweils 10 bis maximal 20% der Körperoberfläche in zwei- bis dreitägigen Abständen behandelt, um der gefährlichen Autolyse und einer großflächigen Wundinfektion vorzubeugen.Aufgrund des Zustandes des Patienten ist es bei schweren Verbrennungen häufig nicht möglich, dieses optimale Behandlungskonzept zu verwirklichen. Gelingt jedoch der frühzeitige Wundschluß ohne langwierige Sekundärheilung, lassen sich die früher so häufig beobachteten narbenbedingten Kontrakturen am Hals und an den Gelenken weitgehend verhindern. Sekundäre Narbenkorrekturen können so meist vermieden werden.Wie sich gezeigt hat, verkürzt dieses aktive operative Vorgehen die Aufenthaltsdauer des Patienten im Krankenhaus beträchtlich. Ein endgültiger Wundverschluß ist nur durch Selbstheilung oder durch eine Übertragung von Haut aus nicht verletzten Körperregionen möglich. Fremdhaut heilt mit Ausnahme von Lederhautanteilen nicht ein. Bei drittgradigen Verbrennungen ist die Methode der Wahl die Entnahme einer hauchdünnen Oberhautschicht, die eine noch ausreichende Zahl lebensfähiger Zellen enthält. Dieses Spalthauttransplantat kann nun auf die entsprechend vorbereitete Wunde aufgelegt und fixiert werden. Da gesunde Hautgebiete oft nicht in ausreichender Menge vorhanden sind, wird die gewonnene Spalthaut mit einem Spezialgerät eingeschnitten, so daß ein Gitter entsteht.Auf diese Weise kann die Spalthaut expandiert werden, und man kann eine größere Wundfläche bedecken.

Fixiert wird das Transplantat durch Klebung, durch Naht oder durch eine Klammerfixation. In den ersten Tagen werden die transplantierten Wunden durch eine Salbengaze mit oder ohne antiseptischer Komponente geschützt. Danach ist eine möglichst rasche offene Behandlung anzustreben. Gittertransplantate werden nicht im Gesicht und an den Händen verwendet, da hier unter Berücksichtigung ästhetischer und funktioneller Gesichtspunkte eine möglichst glatte Hautoberfläche ohne »Gittermuster« erreicht werden soll.

Bei großflächigen Verbrennungen steht nur noch begrenzt unversehrte Haut zur Spalthautentnahme zur Verfügung. Hier haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten alternative therapeutische Möglichkeiten eröffnet. Die Kultur von Oberhautzellen hat große Fortschritte gemacht. Generell können Zellen vom Patienten (autolog) oder Zellen von einem Spender (allogen) verwendet werden. Diese werden zu transplantationsfähigen Zellverbänden (kultivierten epithelialen Transplantaten – KET) kultiviert und dann – entweder frisch oder nach Lagerung im tiefgefrorenen Zustand – transplantiert. In unserer Klinik übernimmt die Aufgabe der Zellkultivierung seit 1987 ein Zellabor, welches dem Institut für Mikrobiologie, Immunologie und Krankenhaushygiene unterstellt ist. Mittlerweile existieren weltweit mehrere Großlabors, die diese Aufgabe im Auftrag übernehmen können. Wir sehen die Indikation für die Verwendung von frischen oder auch tiefgefrorenen (kryokonservierten) KETs von Spendern bei tief in die Haut reichenden (tiefdermalen) Verbrennungen Grad 2b. Der Wundschorf wird entweder tangential abgetragen oder durch Abschleifen beseitigt.Auf den verbleibenden Lederhautrest werden dann die Spender-KETs transplantiert, die Wundheilung wird – ohne daß man den genauen Wirkungsmechanismus benennen könnte – deutlich stimuliert. Die Fremdzellen werden – zumindest nach dem bisherigen Kenntnisstand – Zug um Zug durch patienteneigene Oberhautzellen ersetzt.
Besonders erfolgreich konnte diese Methode bisher im Gesicht und an den Händen, aber auch an den Extremitäten bei frischen Verbrennungen eingesetzt werden, wobei nicht nur eine beschleunigte Wundheilung eintritt, sondern auch wieder eine gut strukturierte und akzeptable Hautqualität erreicht wird. Darüber hinaus kann man auf Spalthauttransplantate verzichten und diese wiederum zur Deckung von drittgradigen Verbrennungswunden benützen.

Auch bei drittgradigen Verbrennungen sind diese KETs von Nutzen. Hier dominieren jedoch vom Patienten gewonnene (autologe) kultivierte epitheliale Transplantate (KET). Allogene KETs kann man auch über eine weit auseinandergezogene Gittertransplantation zur Beschleunigung der Epithelisierung der Zwischenräume legen (sog. Sandwich-Technik).

Es gelingt, auch drittgradige Verbrennungswunden durch autologe KETs alleine zum Abheilen zu bringen. Diese Indikation ist jedoch von vielen Arbeitsgruppen zugunsten des sogenannten »Composite grafting«, der Wunddeckung mit mindestens zwei Komponenten, verlassen worden.

Auf die vollständig nekrektomierte Wunde wird zunächst Fremdhaut aufgelegt. Häufig heilt ein Teil der Lederhaut in der Wunde ein. Nach ca. drei Wochen, wenn die autologen KETs fertiggestellt sind, entfernt man die nicht eingewachsenen Fremdhautanteile und legt auf den Wundgrund die KETs. Bis zu 75% Heilungserfolg sind keine Seltenheit, die Methode ist deutlich sicherer als die alleinige Verwendung von autologen KETs.

Außer Fremdhaut stehen heute auch synthetische Materialien oder von Zellen befreite (Immunantwort!) Dermis zur Verfügung. Ziel ist, eine der natürlichen Haut vergleichbare Struktur zu schaffen, nämlich eine lederhautähnliche Komponente, und die Oberhaut (KET).

Die Entwicklung und auch die Variationsmöglichkeiten der in diesem Rahmen äußerst knapp angesprochenen Möglichkeiten gehen in einem scharfen Tempo voran – waren es früher nur einzelne Zentren, die sich mit diesen modernsten Transplantationstechniken auseinandersetzten, so haben heute diese Techniken weltweit zur Forschungstätigkeit geführt.

Als Ausblick sei erwähnt, daß nicht nur im Labor, sondern auch schon klinische Versuche laufen, die Keratinozyten als Einzelzellen in Form einer Suspension oder auch auf kleinen Trägerkügelchen (Mikrosphären) zu transplantieren. Dies hat den Vorteil, daß die Teilungsfähigkeit der Zellen erhalten bleibt und das Material schon sehr früh, d.h. nach sieben bis acht Tagen, zur Transplantation bereitsteht.

Spezifische Behandlung

Gesicht

Oberflächlich dermale Verbrennungen im Gesicht lassen wir unter Sulfadiazin-Silber-Creme (Flammazine®) spontan abheilen. Durch sorgfältigste Wundreinigung und Pflege der verletzlichen neuen Haut lassen sich entstellende Narben verhindern.Tiefdermale Verbrennungen tragen wir frühzeitig mit dem Schleifgerät und/oder Spezialdermatomen ab und behandeln sie überwiegend mit allogenen Keratinozytentransplantaten (KETs). Nur eventuelle Restdefizite – meist an Ober- und Unterlidern – werden mit Spalthaut versorgt. Drittgradige Verbrennungen tragen wir frühzeitig mit Spezialdermatomen ab und decken die Wundflächen mit Eigenhauttransplantaten unter Berücksichtigung der ästhetischen Gesichtseinheiten.

Sorgfältigste Transplantatpflege verbessert den Transplantationserfolg. Überstehende Transplantatränder oder epidermale Zysten werden frühzeitig abgeschliffen. Säuren oder Laugen setzen besonders tiefe Schäden und bewirken eine massive Schrumpfung des Gewebes. Da sie häßlichste Narben hinterlassen, erfordern sie besondere Aufmerksamkeit. Zur Verhütung weiterer Schrumpfungen, z. B. der Nasenlöcher, werden speziell angefertigte Platzhalter eingesetzt. Ist trotz frühzeitiger rekonstruktiver Maßnahmen eine weitere Schrumpfung eingetreten, muß die ästhetische Einheit durch Sekundärkorrekturen mit Vollhauttransplantaten wiederhergestellt werden. Funktionellen Behinderungen, wie z. B. einer Schrumpfung der Mundöffnung begegnen wir frühzeitig mit Mundwinkelerweiterung. Schrumpfende Nasenflügel werden vorzugsweise mit Knorpel-Haut- Transplantaten aus der Ohrmuschel wiederhergestellt. Verbrennungsareale am Rumpf und an den Extremitäten werden – mit Ausnahme der Hände, der weiblichen Brust und des Dekolletes – überwiegend mit Gittertransplantaten versorgt.

Hände

Zur Erhaltung der Hände als funktionelle Einheit müssen alle nur möglichen Anstrengungen unternommen werden. Bei drittgradigen Verbrennungen werden die besten Resultate zweifellos durch die Frühexzision und simultane Deckung mit Spalthaut erzielt. Die Gebrauchsfähigkeit der Hände wird durch lange Ruhigstellung zusehens – mitunter sogar für immer – verschlechtert. Insbesondere im Bereich der Langfinger können Narbenbildungen zu katastrophalen Ergebnissen führen. Die Hilflosigkeit eines Menschen mit eingeschränkter oder aufgehobener Funktionsfähigkeit der Hände ist erschütternd.

Die operative Versorgung der Hände innerhalb der ersten 5 Tage hat bei uns Vorrang. In diesem Zeitraum werden die besten funktionellen Ergebnisse erzielt. Die Verwendung von Gittertransplantaten wird von uns abgelehnt, da die Gitterstruktur meist dauerhaft sichtbar ist und kosmetisch unbefriedigend bleibt (Leopardenfell-Muster). Andauernde Druckbehandlung nach Jobst und intensivste krankengymnastische und ergotherapeutische Behandlung sowie ein starker Wille des Patienten sind erforderlich, um ein gutes Ergebnis zu erzielen.